konf2016 – pmsz.habad.hu

Neve:*

Mobil telefonszáma:*

E-mail:*

Magánszemélyként érkezik:*

Mely színház/szervezet/médium képviseletében érkezik:

Amennyiben érintett szervezet képviseletében érkezik, kíván-e színpadon előadás formájában bemutatkozni:

Amennyiben érintett szervezet képviseletében érkezik, kíván-e az épületben felállított standon bemutatkozni:

Kérjük jelölje meg, hogy:

látássérült

hallássérült

mozgássérült

Amennyiben mozgássérült, gépjárművel érkezik:

Amennyiben igen, utasként, vagy sofőrként:

Autótípus:

Rendszáma:

Kívánja-e, hogy a jövőben más, vagy további email címre küldjünk Önnek értesítést:

Más címre küldjék a leveleimet:

Eddigi címem mellett további címre küldjék a leveleimet:

Amennyiben egyéb kérése, speciális igénye van, kérjük itt jelezze, munkatársaink szívesen segítenek:

Jelen jelentkezési adatlap elküldésével kifejezetten tudomásul veszem, hogy a konferenciáról és workshop-ról archiválás/további, nem kereskedelmi célú felhasználás céljából felvételek készülnek. Automatikusan és visszavonhatatlanul hozzájárulok személyem, valamint írásbeli, szóbeli kérdéseim/javaslataim/hozzászólásaim képi és hang alapú rögzítéséhez, archiválásához, esetleg (szerkesztett formában történő, szakmai célú) közzétételéhez Magyarországon és külföldön egyaránt.